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肺炎支原体

文章来源: 发布时间:2018年03月28日 点击数: 字号:

一、定义

肺炎支原体(Mycoplasma pneumonia,MP)是一种介于细菌和病毒之间的较小的微生物,存在于纤毛上皮之间,通过细胞膜上神经氨酸受体位点,吸附于宿主呼吸道上皮细胞表面,抑制纤毛活动和破坏上皮细胞。

肺炎支原体感染,旧称原发性非典型肺炎、冷凝集试验阳性肺炎。感染肺炎支原体后临床表现主要为发热畏寒、乏力、显著头痛、咽痛、咳痰呕吐等,突出表现为阵发性刺激性咳嗽,伴胸骨下疼痛。因为没有细胞壁,对作用于细胞壁的抗生素有抵抗作用。

 

二、临床表现及流行病学

肺炎支原体肺炎临床表现为发热、厌食、畏寒、咳嗽,有喘呜音和啰音,可出现肺外脏器的损害,如出现皮疹、肝功能损害、游走性关节痛、血液系统疾病或神经系统感染,偶见心血管系统疾病。肺部阳性体征少而影像学表现明显,病变多为边缘模糊、密度较低的云雾样片状浸润影,从肺门向外周肺野放射,肺实质受累时也可呈大片实变影。

肺炎支原体肺炎广泛存在于全球,感染的发病率各地报道差异较大,多为散发病例,约3~6年发生一次地区性流行,容易在学校、幼儿园、以及军队等人员比较密集的环境中集中发病。一般认为肺炎支原体感染所致的肺炎在肺炎总数中所占的比例可因地区、年龄、年份以及是否流行年而有所不同。

最近一项全球性社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)病原学调查显示,肺炎支原体占CAP的12%,在所有非典型病原体感染的CAP中所占比例超过50%。而我国的MP肺炎发病率更高,有调查显示,亚洲地区CAP中MP肺炎占12.2%,而我国的上海和北京两地CAP中MP肺炎比例却高达26.7%和22.3%。肺炎支原体可发生于任何年龄,但在青壮年、无基础疾病的CAP患者中所占比例更高,我国全国性的成人CAP调查结果表明,30岁以下年龄组和31~50岁年龄组的肺炎支原体感染率分别高达32.8%和27.8%,远高于50岁以上的中老年患者。据权威数据统计,我国支原体肺炎占小儿肺炎病因的近20%,占成人肺炎15~18%。近年来肺炎支原体感染有逐年增加的趋势,有一项7个城市12家医院参加的全国性成人CAP致病原调查中,肺炎支原体肺炎的比例达到了20.7%,已经超过了肺炎链球菌,成为成人CAP的首要致病原。

大环内酯类抗生素、氟喹诺酮类药物、多西环素及米诺环素等四环素类抗生素是治疗肺炎支原体的常用药物。近年来肺炎支原体对于大环酯类抗生素的耐药问题开始引起人们的关注。根据最近的调查结果,在日本、法国及德国,肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率分别达到了30.6%、9.8%和3.0%,而在我国北京、上海两家医院,儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%,最近,北京朝阳医院报道的一组成人肺炎支原体感染患者中,肺炎支原体对红霉素的耐药率也超过了69%。对大环内酯类抗生素耐药率的升高,也造成肺炎支原体感染逐渐上升。

肺炎支原体感染率正呈上升的趋势,感染时伴随多脏器的损害,越来越多的报道显示大环内酯类抗生素耐药形势日益严峻,这些都使得肺炎支原体感染的诊断与治疗问题日益受到重视。

三、临床鉴别诊断意义

3.1鉴别诊断

临床常见的肺炎种类有细菌性肺炎(主要由金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、革兰阴性杆菌、军团菌、肺炎克雷伯杆菌引起)、病毒性肺炎(主要由流感病毒、腺病毒引起)、支原体肺炎(主要由肺炎支原体引起)、衣原体肺炎(肺炎衣原体),由于肺炎支原体肺炎对β-内酰胺类抗生素和磺胺类药物天然耐药,因此鉴别诊断肺炎支原体肺炎对指导临床用药和治疗十分重要。

与细菌性肺炎区别:MPP患者发热、咳嗽占80%以上,不伴有胸痛;而肺炎链球菌肺炎则以呼吸困难和胸痛多见;MPP患者的顽固性咳嗽明显高于链球菌肺炎患者,而胸部体征少于后者。链球菌肺炎患者X线表现为肺叶、肺段实变;军团菌肺炎患者临床表现有恶心和腹痛,MPP患者则少见。年轻无基础疾病,持续性顽固性咳嗽但缺乏胸部体征者首先考虑MPP,而急性起病、发热、呼吸困难者则高度怀疑细菌性肺炎。

与病毒性肺炎区别:病毒性肺炎通常是病毒感染上呼吸感染向下蔓延的结果;病毒性肺炎患者以婴幼儿、免疫功能缺陷患者和老年人,健康成人少见;而肺炎支原体肺炎患者常见于中青年;单纯原发性病毒性肺炎最少见,是最严重的肺部并发症,病死率高。病毒性肺炎多为病毒和细菌混合型肺炎。

与衣原体肺炎区别:衣原体肺炎随着年龄增加感染率上升,且无性别差异;衣原体肺炎很少累及呼吸系统以外的器官;大多数衣原体肺炎病人胸部X线表现是单个肺段以下的病灶。

病原学诊断

血清特异性抗体检测仍然是目前诊断肺炎支原体肺炎的主要手段。

颗粒凝集(particle agglutination,PA)试验和补体结合(complement fixation,CF)试验是检测肺炎支原体血清特异性抗体的传统方法,但无法区分IgG和IgM,抗体滴度受IgG的影响较大,升高时间偏晚,高滴度抗体持续的时间较长。

血清冷凝集试验曾是诊断肺炎支原体感染的重要方法,但其阳性率仅为50%左右,而且呼吸道合胞病毒、腺病毒、巨细胞病毒以及肺炎克雷伯菌感染也可诱导血清冷凝集素的产生,因此,血清冷凝集试验结果只能作为诊断肺炎支原体感染的参考。

肺炎支原体生长缓慢,体外培养困难,近年来人们利用肺炎支原体生长过程中分解葡萄糖并产酸的特点设计了快速培养鉴定方法,通过观察培养基颜色的变化来早期发现肺炎支原体的生长,不仅缩短了培养时间,也提高了阳性率,其临床应用价值尚待进一步研究。

基于核酸技术的肺炎支原体检测方法(如PCR、实时PCR等)具有快速、简便、敏感度高的特点,但感染后肺炎支原体的持续存在、无症状的肺炎支原体携带都可能造成假阳性。

酶免疫测定试验(enzyme immunoassays,EIA)或免疫荧光法(immunofluorescent assay,IFA)可以分别检测肺炎支原体特异性IgG和IgM,其中特异性lgM在感染后第l周即可出现,在感染后3周达到高峰,对早期诊断更有价值,无论采用何种检测方法,急性期及恢复期的双份血清标本中,肺炎支原体特异性抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时,均可确诊为肺炎支原体感染,这是目前国际上公认的标准。此外,颗粒凝集试验特异性抗体滴度≥l:160,或补体结合试验特异性抗体滴度≥1:**,或特异性IgM阳性,也可作为诊断肺炎支原体近期感染或急性感染的依据。

 

3.2肺炎支原体的早期诊治—-分型检测

肺炎支原体感染后最先在血清中出现的是MP-IgM抗体,人感染肺炎支原体的潜伏期一般为2-3周,肺炎支原体特异性IgM抗体在疾病发作初期(1周左右)即升高,1-4周内达到最高峰,然后在几个月之内衰退到非显著水平。IgGIgM产生之后出现,效价在一个月左右达高峰,而且持续在体内存在。并且会在即使缺乏IgM的情况下指示现症感染和或者再次感染。

因此,若检测到IgM可作为近期感染肺炎支原体证据。若检测到IgG则需检测2,即急性期和恢复期双份血清,若恢复期血清IgG效价呈4倍以上升高,同样有诊断意义。IgG IgM 抗体联合检测能提高血清学检测的准确性,提高诊断率和有效治疗的目的,值得在临床中应用。尤其对于MP再感染的发现及MP感染促使支气管哮喘发作机制的研究及进一步的防治均有相当重要的临床意义。

3.3 肺炎支原体抗体检测结果判读和临床意义

检测项目

临床意义

IgM

IgG

+

原发感染

急性期和恢复期双份血清均(+

IgG效价呈4倍以上升高

继发感染

+

+

预示近期复发感染

体内无抗体,易感人群,应严格监控

 

 

3.4 与肺炎支原体感染相关的治疗意见

小儿肺炎支原体的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同,宜采用综合治疗措施。包括一般治疗、对症治疗、抗生素的应用、糖皮质激素的应用及肺外并发症的治疗5个方面。

在治疗用药时,大环内酯类抗生素类、四环素类抗生素、氟喹酮类、氯霉素和磺胺类药物及林可霉素、氯林可霉素、万古霉素都是治疗支原体感染的药物。主要使用的还是大环内酯类抗生素。日常常用的β-内酰胺类抗生素对其无效。

四、参考文献

  1. 曹兰芳,徐凌云. 肺炎支原体感染4种特异性抗体检测的临床研究[J]. 中国当代儿科杂志.2005,4(7)
  2. Amaan K.Warmer C,Ritz E. Cross-talk between the kidney and cardiovascular system[J]. J Am Soc Nephrol,2006,17(8):2112-2119
  3. 朱宏,计雪强. 肺炎支原体抗体的定量检测及临床意义[J].国际检验医学杂志.2007,9(28)
  4. 袁壮,陆权等. 肺炎支原体肺炎的诊治[J].中国实用儿科杂志.2008,8(23)
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